Гeпaтит С мoжeт стaть пeрвoй вируснoй инфeкциeй, кoтoрую удaстся искoрeнить бeз вaкцины. Прeпaрaты прoтив смeртeльнoй инфeкции стaли нoвым огромным рынком

Вирус гепатита С, носителем которого являются 130-150 млн человек,   приводит к трансплантации печени или смерти больного. В 2013 году на рынок вышел первый препарат, излечивающий эту смертельную инфекцию, но по-прежнему остается много открытых вопросов.

65-летняя Натали Коул, певица и дочь Нэта Кинга Коула, умерла около года назад от сердечной недостаточности. Многие годы она боролась с вирусом гепатита С, который,   по мнению специалистов, явился причиной смерти. Как и у большинства зараженных, болезнь певицы оставалась бессимптомной более 25 лет и перешла в хроническую форму. Певица в итоге узнала о своем заболевании лишь на шестом десятке на поздних стадиях болезни и публично объявила о своем диагнозе в 2008 году.

Стандартом лечения в это время была комбинация интерферона с   рибавирином   — противовирусных препаратов, неспецифичных к вирусу гепатита С. Натали признавалась, что лечение хуже самой болезни. «Вирус гепатита С повлиял на мою работу и на мою жизнь. После начала лечения я плохо себя чувствовала, все время уставала, и меня постоянно тошнило. Я за короткое время потеряла более 10 кг», —   делилась   она. Действительно, побочных эффектов такой терапии не сосчитать, включая постоянные усталость и слабость, гриппоподобные симптомы, проблемы с пищеварением и со сном.   Могут появиться   сильная аллергическая реакция и аутоиммунные заболевания, серьезные нарушения работы сердечно-сосудистой (включая инсульт) и пищеварительной систем, щитовидной железы, легких и печени вплоть до печеночной недостаточности и смерти пациента.

Эффективность лечения тоже оставляла желать лучшего — излечивались менее половины пациентов. Не помогло оно и Натали Коул. Ей пришлось пройти через трансплантацию почек, потенциально вызванную препаратами, которая продлила ей жизнь всего на несколько лет — она умерла 31 декабря 2015 года.

Вирус гепатита С — это одноцепочечный РНК-содержащий вирус. Его хроническими носителями являются 130-150 миллионов человек во всем мире. Подробнее о биологии вируса см. в статьях портала Биомолекула Гепатит С: решенная проблема? и «Ласковый убийца» под прицелом Миравирсена. Рисунок Елены БеловойПо статистике, гепатит С — основная причина заболеваний печени. Вирусом гепатита С в хронической форме заражены, по разным оценкам, 130-150 миллионов человек во всем мире. Около 700 тыс. человек ежегодно   умирает   от болезней, связанных с этим вирусом. Лишь каждый четвертый зараженный   знает   о своей инфекции. Вирус распространяется   через кровь: при переливании, через общий шприц, во время нанесения татуировки, при половом акте, контакте с кровью носителя. Заразиться можно даже при посещении стоматолога, салонов маникюра и парикмахерских, поскольку инструменты могут быть недобросовестно стерилизованы. У большинства пациентов с хронической формой заболевания развивается цирроз или рак печени. Эти осложнения влекут за собой в лучшем случае трансплантацию печени, в худшем —   летальный исход.

Прорыв в лечении гепатита С произошел в конце 2013-го года с появлением на рынке новой группы лекарств — противовирусных препаратов прямого действия, эффективность которых может достигать   100 процентов. Кроме того, их переносимость гораздо   лучше, а срок терапии занимает всего   8–12 недель.

Первым препаратом этой группы стал препарат Sovaldi (софосбувир) от Gilead,   одобренный   Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в декабре 2013 года. Gilead   приобрела   в 2011 году небольшую компанию Pharmasset Inc. — разработчика Sovaldi — за $11,2 млрд. Pharmasset была приобретена с премией к рынку в 89%, при этом за четыре года до сделки она с трудом разместилась на бирже по оценке менее $200 млн. Рынок встретил такое приобретение Gilead неоднозначно: риски были крайне высоки, перспективы рынка — неочевидны, а уплаченная сумма — огромна.

На подобную рискованную сделку пошла и другая крупнейшая компания — Bristol-Myers Squibb. В 2012 году она   приобрела   компанию Inhibitex за $2,5 млрд с премией в 163% к рынку. Inhibitex разрабатывала препарат, схожий по механизму действия с Sovaldi. В том же году Bristol-Myers Squibb была вынуждена списать практически всю стоимость приобретения, поскольку клинические исследования пришлось прекратить по   соображениям безопасности: обнаружились серьезные нежелательные явления, а один из пациентов скончался от осложнений терапии.

В отличие от прежней неспецифической терапии, противовирусные препараты прямого действия блокируют функциональность вирусных белков и размножение вируса в организме человека. Sovaldi стал первым препаратом, который полностью блокирует деятельность ключевого вирусного белка (NS5B), необходимого для репликации вируса. Данный белок отсутствует в организме человека, поэтому считается, что лечение с помощью Sovaldi редко вызывает побочные эффекты. Однако вопросы по безопасности препаратов прямого действия и, в частности, Sovaldi, неожиданно стали появляться спустя три года после одобрения терапии. Несколько крупных организаций, в том числе   FDA   и Институт безопасных методов лечения (Institute for Safe Medication Practices), предупреждают о том, что эта группа лекарств может вызывать печеночную недостаточность из-за обострения гепатита В и даже смерть пациента. Компания Gilead пока что   отрицает   наличие причинно-следственной связи между приемом софосбувира и вышеназванными побочными эффектами.

Тем не менее, с препаратом Sovaldi уже связано множество известных историй исцеления. Памела Андерсон, американская актриса и фотомодель, в 2002 году   заявила, что больна гепатитом С. По ее словам, она «подхватила» вирус, когда набивала татуировку нестерильной иглой. В ноябре 2015 стало известно, что после 16 лет мучительного лечения Андерсон полностью излечилась от гепатита С благодаря Sovaldi.

На запуске Sovaldi стал самым   успешным   препаратом по объему продаж за всю историю фармотрасли. Продажи Gilead препаратов Sovaldi, Harvoni и Epclusa (последние два препарата — комбинации с Sovaldi) составили в дебютном полном 2014 году более $10 млрд, а в 2015 году — более $19 млрд. В 2015 году доля Gilead на рынке гепатита С составила   более 90%. Sovaldi одобрен в   65 странах   мира, им воспользовались уже более 1 млн пациентов. В дальнейшем по мере излечения пациентов, усиления конкуренции и снижении цен прогнозируется сокращение продаж.

Sovaldi устраивает пациентов практически всем, кроме цены. Одна таблетка в 400 мг стоит в США $1 000. Следовательно, 12-недельный курс стоит   $84 тыc., что делает его недоступным для многих пациентов. При этом себестоимость производства активной фармацевтической субстанции на курс составляет всего порядка   $100.

Такая высокая цена препарата повлекла за собой беспрецедентные действия. Национальная служба здравоохранения NHS Великобритании   задержала   включение Sovaldi в список лекарств, оплачиваемых государством, по причине его высокой цены, несмотря на то, что Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи NICE признал софосбувир экономически эффективным. Генеральный прокурор штата Массачусетс   пригрозила   Gilead судебным иском за такую цену жизненно-важного препарата, оплата которого непосильно обременяет государственные программы. Во многих странах мира продолжаются суды, которые пытаются оспорить «качество» патентов Gilead и наладить дженериковое производство.

Несмотря на это, Джон Мартин (John C. Martin), бывший председатель правления компании Gilead,   стал   миллиардером, среди прочего, благодаря Sovaldi. По оценке   Forbes, его текущее состояние превышает $1 млрд. Основной доход Джону принесли опционы за счет роста стоимости компании — за 20 лет его руководства (он присоединился к компании в 1990 году в качестве главы   НИОКР) цена акции Gilead выросла   в 100 раз. Однако в марте прошлого года 64-летнему Джону Мартину пришлось покинуть свой пост, в том числе в связи с волной возмущения общественности в отношении цены Sovaldi.

Оправдана ли цена Sovaldi? С точки зрения госуправления, цена новой терапии обосновывается не только клинической ценностью и преимуществами над текущими стандартами лечения, но и снижением общих расходов системы здравоохранения. До появления Sovaldi препараты стоимостью $50 тыс. вылечивали одного из трех носителей вируса, то есть стоимость излечения составляла порядка $150 тыс. Sovaldi при цене в $84 тыс. излечивает до 100% пациентов, и, следовательно, стоимость излечения гораздо   ниже.

Кроме того, лечение последствий   гепатита С обходится дороже, чем лечение самого заболевания. Так, например, в США только на операцию по пересадке печени тратится около $200 тыс. К этому нужно добавить непрямые расходы — средства, которые человек не смог заработать из-за госпитализации, потери работы вследствие острой или хронической инфекции и преждевременной смерти. Такие косвенные финансовые потери даже выше, чем прямые. Не стоит также забывать о том, что носители вируса способствуют появлению новых случаев заражения и распространению заболевания.

Успех Sovaldi кардинально изменил расстановку сил в сегменте заболевания. Компания Merck, которая многие годы была одним из лидеров рынка, одномоментно потеряла свои позиции с выходом Sovaldi на рынок. Компания искала возможности приобрести продвинутую разработку препарата со схожим механизмом действия, как у конкурента. В 2014 году Merck приобрела компанию Idenix за $3,8 млрд с практически беспрецедентной премией к рынку (для активов с капитализацией более $1 млрд) — около 250%.

Компания Idenix была создана со-основателем компании Pharmasset (Sovaldi) — серийным предпринимателем Жаном-Пьером Соммадосси (Jean-Pierre Sommadossi). Механизм действия препарата Idenix идентичен препарату Sovaldi. Жан-Пьер входит в консультационный совет инвестиционного фонда ATEM Capital (основан Антоном Гопкой — Forbes)   и в настоящее время возглавляет свою третью компанию, разрабатывающую препарат против гепатита С следующего поколения. Интересно отметить, что среди крупных акционеров Idenix была также другая фармкомпания с долей в 22% — Novartis, которая в итоге получила от Merck компенсацию более $800 млн в рамках сделки.

Пока препарат Idenix находится в разработке, Merck продолжает активно конкурировать с Gilead. В декабре прошлого года Merck смогла оспорить часть патентной защиты Sovaldi, и суд обязал Gilead выплатить более $2,5 млрд в качестве компенсации с прежних продаж Sovaldi — это крупнейший объем выплат в патентном споре   за всю историю. Кроме того, Merck стала агрессивно снижать цены на свои препараты против гепатита С: так, ее препарат, одобренный в начале 2016 года, стоит номинально до 40% дешевле, чем Sovaldi. Таким образом, ожидается, что эффективная конкуренция на рынке постепенно обеспечит снижение цены препаратов прямого действия.

По разным оценкам, в России от   3,6   до   6   млн носителей   вируса гепатита С; в основном это люди 30-40 лет. Какую-либо терапию в 2015 году получили всего порядка 15 тыс. человек. Доступ же к новым эффективным препаратам есть у менее 1% выявленных зараженных.   Стоимость курса лечения   специфичными препаратами составляет более   800 тыс.рублей.   Большинство пациентов сами оплачивают лечение. Как   считают   эксперты, в ближайшее время ожидается волна пациентов с циррозом и раком печени. С сопутствующей   эпидемией ВИЧ   ситуация выглядит критичной (см. также статью «Связанные одной лентой» на «Биомолекуле»). Однако федеральной программы по борьбе с гепатитом в РФ   нет.

Гепатит С может стать первой вирусной инфекцией, которую удастся искоренить без вакцины. Цена успеха Sovaldi — это десятилетия исследований биологии вируса тысячами ученых, десятки неуспешных клинических программ, миллиарды потраченных долларов и миллионы спасенных жизней по всему миру.

Текст опубликован в рамках спецпроекта Forbes и научно-популярного портала «Биомолекула», посвященного достижениям молекулярной биологии и их внедрению в биотехнологиях и медицине. Расширенная версия статьи — на   сайте   «Биомолекулы».